Субклінічний гіпо- й гіпертиреоз. Спостерігати не можна лікувати

Доповідь з такою інтригуючою назвою представила Юлія Булдигіна, кандидат медичних наук (ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка Національної академії медичних наук України», м. Київ) в рамках науково-освітнього проекту «Школа ендокринолога» (21–22 лютого 2019 р., Київ).

«Лікування «аналізів», а не конкретного захворювання у конкретного пацієнта — це больова точка сучасної ендокринології, — констатувала спікер. — Спостерігати не можна лікувати. Мусимо чітко визначити, в якому місці поставити кому при субклінічній патології щитовидної залози».

Субклінічний гіпотиреоз

Діагностична градація рівнів тиреотропного гормону (ТТГ) представлена в табл. 1.

Слід пам’ятати, що рівень ТТГ інтегрально відображає варіабельний рівень Т4 протягом 2 міс. Загальна тенденція до зниження рівня Т4 та його періодичні падіння нижче норми (навіть короткочасні) призводять до підвищення концентрації ТТГ.

Субклінічний гіпотиреоз — це стійке підвищення рівня ТТГ на фоні нормальних значень тиреоїдних гормонів. Термін «стійке підвищення» означає неодноразове визначення збільшеного рівня ТТГ (щонайменше у 2 рази). Субклінічний гіпотиреоз може виникати на фоні аутоімунного тиреоїдиту, післяродового тиреої­диту (гіпотиреоїдна фаза); оперативних втручань на щитовидній залозі (гемітиреоїдектомія); дефіциту надходження йоду.

«Нерідко передумовою встановлення цього діагнозу є помилка лабораторії. В Інституті ендокринології та обміну речовин використовується радіоізотопний метод дослідження, що вважається золотим стандартом лабораторної діагностики, тож ми маємо можливість перевіряти дані приватних лабораторій. Щонайменше кілька разів на тиждень виявляємо помилки в наданих ними результатах», — повідомила спікер.

Чи небезпечний субклінічний гіпотиреоз? Вчені провели багато досліджень, щоб дати відповідь на це запитання. У 38–56% пацієнтів із субклінічним гіпотиреозом діагностують депресію (Haggerty G. et al., 1993; Kraus R.P. et al., 1997); цей стан частіше відзначали у жінок похилого віку, а його наявність асоціювалася з вищою частотою атеросклерозу аорти (Hak A.E. et al., 2000). Субклінічний гіпотиреоз здатний зумовити безпліддя, а якщо на фоні такого стану все ж виникла вагітність, це загрожує порушенням розвитку нервової системи у плода. У разі аутоімунного тиреоїдиту з вузловими утвореннями та/чи дифузного зобу субклінічний гіпотиреоз може спровокувати збільшення їх у розмірі.

Чи варто лікувати субклінічний гіпотиреоз? — ключові аргументи для відповіді на це складне запитання згруповані в табл. 2.

• Зростання рівня ТТГ свідчить про зниження рівня продукції тиреоглобуліну.
• Субклінічний гіпотиреоз часто асоціюється з функціональними порушеннями з боку багатьох органів і систем, які можна усунути за допомогою терапії L-тироксином.
• Субклінічний гіпотиреоз супроводжується підвищенням віддаленого ризику розвитку деяких захворювань.
• Лікування субклінічного гіпотиреозу не спричиняє ускладнень і є відносно дешевим.
• Існує висока ймовірність прогресування субклінічного гіпотиреозу в маніфестний.
• Вірогідність спонтанної ремісії субклінічного гіпотиреозу відносно низька.
• Субклінічний гіпотиреоз у період вагітності супроводжується підвищеним ризиком для плода

• Значна частина пацієнтів не відчуває покращення самопочуття на тлі лікування.
• У багатьох осіб не вдається досягти нормалізації показників, які пов’язують із субклінічним гіпотиреозом (дисліпідемія, депресія).
• Лікування передбачає пожиттєвий прийом медикаментозних засобів.
• Проводити терапію субклінічного гіпотиреозу найскладніше в тій групі пацієнтів, у якій він діагностується найчастіше (пацієнти похилого віку із захворюваннями серця).
• Субклінічний гіпотиреоз — занадто поширений стан.
• Досліджень, присвячених визначенню доцільності лікування цього стану, виконано мало, не всі з них досконалі за якістю, а отримані результати досить суперечливі

Лікувати, не можна спостерігати

Терапію призначають, якщо субклінічний гіпотиреоз діагностують:

• у осіб із підтвердженим аутоімунним тиреоїдитом;
• при плануванні вагітності та на фоні вагітності;
• за наявності верифікованого післяпологового тиреоїдиту;
• після резекції щитовидної залози;
• після радіойодотерапії;
• після дистанційної променевої терапії з приводу пухлин голови/шиї;
• в осіб із клінічними проявами дисліпідемії чи афективними розладами (депресивні стани).

Принципи лікування субклінічного гіпотиреозу такі ж, як у разі маніфестного.

При субклінічному гіпотиреозі початкова доза L-тироксину становить близько 1 мкг/кг маси тіла. Згодом, відповідно до швидкості прогресування захворювання, яке спричинило субклінічний гіпотиреоз, дозу препарату слід підвищувати до повної замісної (1,6–1,8 мкг/кг). У хворих, які отримують замісну терапію субклінічного гіпотиреозу, потрібно визначати рівень ТТГ через 4–8 тиж після початку терапії чи після зміни дози L-тироксину.

Після того, як була підібрана адекватна замісна доза L-тироксину, контрольне визначення рівня ТТГ рекомендується спочатку з інтервалом 6, а потім 12 міс (або частіше, якщо того вимагає клінічна ситуація).

Субклінічний гіпотиреоз у період вагітності

Мета лікування субклінічного гіпотиреозу у період вагітності — підтримання рівня ТТГ в рамках референтних значень для вагітних (табл. 3).

Таблиця 3. Референтні значення для вагітних за наявності порушень з боку щитовидної залози*

Вагітним із субклінічним гіпотиреозом (ТТГ 2,5–10 мОд/л при нормальному рівні Т4) і наявністю антитіл до тиреоїдної пер­оксидази (АТ-ТПО) показана замісна терапія L-тироксином. «Доцільно було би внести в рекомендації і визначення антитіл до тиреоглобуліну. Жінка може не бути носієм АТ-ТПО, однак мати тиреоїдит, спричинений антитілами до тиреоглобуліну. Тому оцінювати слід обидва види антитіл», — уточнила Юлія Валеріївна.

Пацієнткам із субклінічним гіпотиреозом, які отримують замісну терапію і планують вагітність, до зачаття необхідно оптимізувати замісну терапію таким чином, щоб рівень ТТГ був

Рекомендації стосовно лікування субклінічного гіпотиреозу (АТА, 2017):

Субклінічний гіпотиреоз у людей похилого віку

Рекомендується скринінг гіпотиреозу серед пацієнтів віком старше 60 років. Основна його причина — аутоімунний тиреоїдит, у цій віковій групі домінує атрофічна форма.

При рівні ТТГ 4,5–10 мОд/л рішення про замісну терапію приймається індивідуально на підставі таких факторів, як симптоми гіпотиреозу, наявність АТ-ТПО, верифікація ішемічної хвороби серця, серцевої недостатності та факторів серцево-судинного ризику.

Показання для замісної терапії при субклінічному гіпотиреозі:

• верифікований аутоімунний тиреоїдит;
• перенесена резекція щитовидної залози;
• стан після радіойодотерапії;
• стан після дистанційної променевої терапії з приводу пухлин голови/шиї;
• наявність ознак дисліпідемії чи афективних розладів (депресивні стани).

Серед можливих ускладнень лікування — посилення ішемії міокарда, інфаркт міокарда, виникнення аритмій, раптова смерть. Цільовий рівень ТТГ — 4,0–8,0 мОд/л.

Субклінічний гіпертиреоз

«Субклінічний гіпертиреоз нагадує початок шторму. Це передвісник того, що може насуватися виражений тиреотоксикоз, — метафорично описала порушення доповідач. — А перевести його в повний штиль можна за допомогою вдалої діагностичної та лікувальної тактики».

У 2015 р. ЕТА опублікувала рекомендації щодо ведення субклінічного гіпертиреозу; тактика при цьому порушенні розглядається і в рекомендаціях АМА 2016 р.

Згідно з документом ЕТА, при зниженому або гранично низькому рівні ТТГ його необхідно повторно оцінити через 2–3 міс, оскільки субклінічний гіпертиреоз визначається як стійке зниження ТТГ.

Моніторинг рівня ТТГ в динаміці дозволяє виключити більшість захворювань, перебіг яких поєднаний із деструктивним тиреотоксикозом, оскільки його тривалість при цьому вимірюється зазвичай кількома місяцями. Завжди потрібно визначати етіологію тиреотоксикозу (рівень АТ-ТТГ, ультразвукова діагностика, інколи — сцинтиграфія).

Субклінічний гіпертиреоз може бути спричинений вагітністю, фолікулярним раком щитовидної залози, автономною аденомою, надмірним поглинанням йоду, тиреоїдитом, хворобою Грейвса, передозуванням L-тироксину.

Визначення рівня ТТГ використовується для оцінки тяжкості субклінічного тиреотоксикозу та його градації:

При зниженому чи гранично низькому ТТГ його рівень слід повторно оцінити через 2–3 міс, оскільки субклінічний гіпертиреоз визначається як стійке зниження ТТГ.

Субклінічний гіпертиреоз 2-го ступеня провокує посилення ішемії міокарда, фібриляцію передсердь, аритмії, зниження толерантності до фізичних навантажень; він асоційований із підвищенням кардіоваскулярної смертності, збільшенням частоти переломів шийки стегна. Остеопенія вираженіша у жінок в постменопаузальний період, ніж у чоловіків і жінок у пременопаузальний період.

Електрокардіографія, холтерівське моніторування і допплерівська ехокардіографія рекомендуються з метою оцінки серцевого ризику і стану серця/судин в окремих пацієнтів із субклінічним гіпертиреозом 2-го ступеня, зокрема у пацієнтів з аритміями, ішемічною хворобою серця та серцевою недостатністю (ЕТА, 2015). В окремих пацієнтів із субклінічним гіпертиреозом 2-го ступеня в ряді випадків можна використовувати денситометрію і визначення маркерів кісткового обміну (ЕТА, 2015).

Терапія у пацієнтів похилого віку із субклінічним гіпертиреозом

Лікування рекомендується пацієнтам віком від 65 років із субклінічним гіпертиреозом 2-го ступеня з метою зниження ризику його несприятливих наслідків, таких як прогресування до маніфестного тиреотоксикозу, підвищення загальної смертності і смертності від ішемічної хвороби серця, фібриляція передсердь, переломи нехребцевої локалізації.

Лікування субклінічного гіпертиреозу 1-го ступеня в осіб віком старше 65 років рекомендується для запобігання фібриляції передсердь (зокрема в осіб із супутніми захворюваннями серця, діабетом, нирковою недостатністю, інсультом і транзиторними ішемічними атаками в анамнезі, а також факторами ризику інсульту, серцевої недостатності, патології коронарних і периферичних артерій).

Активне лікування показане при стійкому субклінічному гіпертиреозі та рівні ТТГ

• віком ≥65 років;
• при наявності факторів серцево-судинного ризику;
• із захворюваннями серця та остеопорозом;
• жіночої статі в постменопаузальний період, які не отримують замісної гормональної терапії чи бісфосфонатів;
• при наявності симптомів тиреотоксикозу.

Яку тактику ведення пацієнтів похилого віку із субклінічним гіпертиреозом краще вибрати — лікувати чи спостерігати? Ключові рекомендацій ЕТА (2017) і АТА (2015) з цього приводу наведено в табл. 4.

Таблиця 4. Аргументація вибору тактики ведення пацієнтів похилого віку із субклінічним гіпертиреозом (згідно з рекомендаціями ЕТА, 2017, і АТА, 2015)

Якщо пацієнт не отримує лікування з приводу стійкого субклінічного гіпертиреозу, йому необхідно кожні 6–12 міс визначати рівні ТТГ, вільного Т4, вільного Т3, а також оцінювати їх концентрацію при появі симптоматики тиреотоксикозу (ЕТА, 2015). У пацієнтів із фібриляцією передсердь у зв’язку із субклінічним гіпертиреозом необхідна профілактика тромбоемболії (ЕТА, 2015).

«На фоні тривало існуючого багатовузлового зоба часто виникає токсична аденома. Її може спричиняти дефіцит йоду. Хворим варто рекомендувати споживання йодованої солі, профілактичних доз йодовмісних комплексів. Але зважати на те, що і надлишок йоду інколи викликає токсичну аденому», — акцентувала увагу аудиторії доповідач.

Тиреостатики — засіб вибору в лікуванні пацієнтів молодого віку з хворобою Грейвса, перебіг із субклінічним гіпертиреозом 2-го ступеня, і у пацієнтів віком ≥65 років із хворобою Грейвса, перебіг якої проходить із субклінічним гіпертиреозом 1-го ступеня, оскільки ймовірність ремісії хвороби Грейвса після 12–18 міс терапії тиреостатиками досягає 40–50%.

Тіамазол у низьких дозах (5–10 мг/добу) при необхідності застосовують для швидкого відновлення еутиреозу при субклінічному гіпертиреозі. Перед призначенням препарату слід провести загальний аналіз крові та оцінити рівень печінкових трансаміназ.

Хірургічне лікування рекомендується пацієнтам із субклінічним гіпертиреозом у поєднанні із зобом великого розміру, симптомами компресії, супутнім гіперпаратиреозом або при підозрі на рак щитовидної залози. За наявності тих чи інших факторів, що перешкоджають призначенню радіоактивного йоду при субклінічному гіпертиреозі 2-го ступеня, операцією вибору є тотальна тиреоїд­ектомія.

«Варто пам’ятати, що низький ТТГ — варіант норми у I триместр вагітності. У плаценті синтезується хоріонічний гонадотропін, який зумовлює слабку стимулювальну дію на щитовидну залозу, досягаючи максимуму на 9–10-му тижні вагітності, коли реєструється максимальне зниження ТТГ. α-Ланцюжок хоріонічного гонадотропіну ідентичний гіпофізарним гормонам, тому він впливає на щитовидну залозу як слабкий аналог ТТГ.

Також слід враховувати, що при міхуровому занеску і хоріокарциномі рівень хоріонічного гонадотропіну значно зростає, що загрожує появою тиреотоксикозу», — підсумувала Ю. Булдигіна.

Науково-освітній проект «Школа ендокринолога» започаткований за ініціативи Української асоціації клінічних ендокринологів та ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка Національної академії медичних наук України». У наступних пуб­лікаціях ми продовжимо знайомити читачів з останніми новинами ендокринології, що обговорювалися в рамках Школи ендокринолога.

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

Ольга Радучич,
фото Сергія Бека

Гіпертиреоз

Cубклінічний (прихований, малосимптомний) гіпертиреоз — стан помірного тканинного надлишку гормонів щитоподібної залози (ГЩЗ), що, зазвичай, протікає безсимптомно, при якому рівень ТТГ у сироватці знижений, а рівні FT4 і FT3 не перевищують верхньої межі норми. Гіпертиреоз — підвищення секреції гормонів щитоподібної залози (ГЩЗ), що перевищує актуальну потребу організму і веде до розвитку характерного симптомокомплексу. Знижений рівень ТТГ вказує на первинну (пов’язану з щитоподібною залозою) причину гіпертиреозу, а підвищений — на вторинну (пов’язану з гіпофізом). Тиреотоксикоз — надлишок ГЩЗ, що викликає клінічні симптоми; включає в себе явний гіпертиреоз та випадки, при яких ГЩЗ мають екзогенне походження (передозування екзогенних ГЩЗ) або синтезовані за межами щитоподібної залози (струма яєчника). Тиреотоксичний криз (гіперметаболічний) — загрозливий для життя стан раптового і блискавичного порушення системного гомеостазу, який розвивається внаслідок невиявленого або недостатньо лікованого гіпертиреозу і перебігає з розладами свідомості до коми включно, з поліорганною недостатністю, шоком і високою температурою тіла. Причини і патомеханізми гіпертиреозу →рис. 9.2-1.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

Гіпертиреоз, зазвичай, розвивається протягом кількох місяців. Може також виникати раптово (напр., пов’язаний з прийомом аміодарону або впливом йоду, що міститься у радіологічних контрастних речовинах), або розвиватися протягом років (автономний вузол, токсичний вузловий зоб), мати транзиторний характер і проходити самостійно (підгострий або післяпологовий тиреоїдит), чергуватися з періодами ремісії (дифузний токсичний зоб — ДТЗ). Різні причини гіпертиреозу можуть співіснувати; напр., наявність гіперпродукуючого вузла щитоподібної залози у хворого на ДТЗ може бути причиною нетипового перебігу і відсутності ремісії ДТЗ. У літніх осіб симптоми можуть бути виражені слабше та обмежуватися пароксизмальною або постійною фібриляцією передсердь, іноді — загостренням існуючої ішемічної хвороби серця або серцевої недостатності. На початкових стадіях частіше спостерігається субклінічний гіпертиреоз.

Субклінічний гіпертиреоз

Безсимптомна або малосимптомна стадія кожної хвороби, що перебігає з гіпертиреозом; у ≈50 % випадків рівень ТТГ спонтанно нормалізується , ризик прогресування у маніфестний гіпертиреоз складає ≈5 % за рік (його може індукувати експозиція до йоду). Малопомітні симптоми надлишку ГЩЗ: тахікардія , надшлуночкові (миготлива аритмія, надшлуночкова екстрасистолія) i, рідше, шлуночкові аритмії. Відсутність лікування впродовж тривалого часу призводить до зниження мінеральної щільності кісток, а у пацієнтів старшого віку з ТТГ

Явний (або клінічний, маніфестний) гіпертиреоз

1. Загальні симптоми: втрата маси тіла (попри часто хороший апетит, слабкість, непереносимість тепла.

2. Порушення з боку нервової системи: занепокоєння, дратівливість, психомоторне збудження (гіперкінетична поведінка), труднощі із зосередженням уваги, безсоння; рідко психотичні симптоми (як при шизофренії або біполярному афективному розладі); дрібноамплітудний тремор рук; посилення сухожилкових рефлексів; кома при тиреотоксичному кризі.

3. Порушення з боку очей: що виникають за рахунок стимуляції симпатичної нервової системи — ретракція повік (враження, що хворий вдивляється); симптом Ґрефе (поява смужки склери над райдужкою при русі очних яблук донизу); симптом Кохера (той же симптом при русі очей догори); симптом Мебіуса (відхилення одного ока при конвергенції); симптом Штельвага (зниження частоти кліпання); симптоми тиреоїдної офтальмопатії при ДТЗ — біль у очних яблуках, сльозотеча, диплопія, набряк повік, гіперемія кон’юнктиви.

4. Порушення з боку шкіри: посилена пітливість і гіперемія шкіри (шкіра тепла, рожева, волога, надмірно гладенька); рідко — гіперпігментація (не стосується слизової оболонки щік) або кропив’янка; волосся — тонке, ламке, легко випадає; тонкі і ламкі нігті, можуть передчасно відділятися від ложа (оніхоліз); при ДТЗ — тиреоїдна дермопатія і акропахія →розд. 9.2.1.

5. Порушення з боку опорно-рухового апарату: зменшення маси і сили м’язів (на пізніх стадіях захворювання), при тяжких формах — тиреотоксична міопатія, що охоплює дистальні м’язи кінцівок і м’язи обличчя; залучення у процес очних м’язів може імітувати міастенію гравіс.

6. Порушення у ділянці шиї: іноді — збільшення обводу шиї, відчуття стискання; при об’єктивному обстеженні щитоподібна залоза нормальних розмірів або (частіше) збільшена (при явному гіпертиреозі → слід діагностувати токсичний зоб); якщо відчутне тремтіння і судинний шум → слід діагностувати судинний зоб (характерний для ДТЗ), а якщо виявляється ≥1 вузол → диференційна діагностика з токсичним вузловим зобом (наявність вузлів не виключає ДТЗ).

7. Порушення з боку дихальної системи: задишка, що викликана компресією і звуженням просвіту трахеї збільшеною щитоподібною залозою.

8. Порушення з боку серцево-судинної системи: серцебиття, симптоми гіперкінетичного кровообігу (тахікардія, підвищення систолічного АТ і пульсового тиску, гучні тони серця); нерідко — екстрасистолія або фібриляція передсердь, систолічний шум (пролапс або недостатність мітрального клапана), іноді — також пізньосистолічний шум; симптоми серцевої недостатності, особливо при вже існуючому захворюванні серця.

9. Порушення з боку травної системи: часті випорожнення або діарея; при тяжкому гіпертиреозі можливе збільшення печінки і жовтяниця внаслідок ушкодження печінки.

10. Порушення з боку репродуктивної системи і молочних залоз: іноді — зниження лібідо, рідкісні менструації (загалом цикли овуляторні) або, у виняткових випадках, аменорея, еректильна дисфункція, гінекомастія.

Тиреотоксичний криз (гіперметаболічний)

Може розвинутися у хворого з гіпертиреозом у результаті інфекції, травми, іншої тяжкої хвороби або під час хірургічного лікування без достатньої антитиреоїдної підготовки. У разі раптового погіршення стану пацієнта з гіпертиреозом необхідно завжди пам’ятати про можливість появи загрожуючого або розгорнутого тиреотоксичного кризу. На перший план можуть виступати симптоми хвороби, що викликала тиреотоксичний криз.

1. Продромальні симптоми: збудження, безсоння (нічні галюцинації та інші психотичні розлади), значна втрата маси тіла, посилення м’язового тремору, гарячка, нудота і блювання.

2. Розгорнутий тиреотоксичний криз: гарячка; сильне збудження і посилення психотичних розладів, а іноді — підвищена сонливість і апатія, навіть кома, може розвиватися епілептичний статус; раптове загострення симптомів тиреотоксикозу з боку серцево-судинної системи (виражена тахікардія, можлива фібриляція передсердь, симптоми недостатності кровообігу, навіть до шоку включно) і травної системи (нудота, блювання, діарея, болі в животі); ознаки зневоднення (їм часто передує період підвищеної пітливості).

Завжди необхідно розпитати пацієнта про наявність хвороб щитоподібної залози у родині, про експозицію до високих доз йоду (деякі дезінфекуючі засоби [напр., йод] або відхаркувальні ЛЗ, аміодарон, радіологічні контрастні речовини), попереднє лікування захворювань щитоподібної залози, аутоімунні захворювання інших органів. При діагностиці хвороб щитоподібної залози необхідно оцінити як функцію залози, так і її морфологію, у той самий час намагаючись встановити причини хвороби. Завжди оцінюється, чи результати значень ТТГ і вільних ГЩЗ корелюють один з одним та суб’єктивними і об’єктивними симптомами.

Допоміжні дослідження

При підозрі на гіпертиреоз необхідно оцінити рівень ТТГ у сироватці, потім FT4 (якщо ТТГ знижений, а FT4 — у межах норми → визначте також FT3), а також чи щитоподібна залоза збільшена, і чи наявні у паренхімі вузли (відчутні при пальпації і видимі при УЗД, що можуть мати покази до ТАПБ →розд. 9.4). Виявлення антитиреоїдних антитіл дозволяє з високою вірогідністю диференціювати аутоімунні і неаутоімунні причини гіпертиреозу.

1. Гормональні дослідження:

1) ТТГ у сироватці — найчутливіший показник активності ГЩЗ; зниження рівня при первинному гіпертиреозі (явному і субклінічному), збільшення при вторинному (дуже рідкісному); добові коливання ТТГ у сироватці не мають значення при рутинній діагностиці;

2) FT4 і FT3 у сироватці — збільшення концентрацій при явному гіпертиреозі (частіше — FT4 або FT4 і FT3; рідко — ізольоване збільшення рівня FT3), у межах норми (часто ближче до верхньої межі норми) — при субклінічному гіпертиреозі.

2. Інші лабораторні дослідження:

1) антитіла АТ-рТТГ(до рецепторів ТТГ; TSHRAb) у сироватці — підвищення рівня підтверджує ДТЗ і дозволяє диференціювати його від інших, найчастіше — неаутоімунних причин гіпертиреозу;

2) антитіла АТПО (до тиреопероксидази) і АТТГ (до тиреоглобуліну; найменш специфічні) у сироватці — підвищені концентрації можливі при ДТЗ і хронічному аутоімунному тиреоїдиті, що протікає з гіпертиреозом, проте це не має вирішального значення при визначенні етіології (зустрічається також у здорових осіб та при неаутоімунних хворобах щитоподібної залози; найчастіше — при підгострому тиреоїдиті);

3) тиреоглобулін (ТГ) у сироватці — визначають тільки для диференціації екзогенного (низький рівень) і ендогенного гіпертиреозу;

4) загальний аналіз крові — можливий мікроцитоз, рідко нормоцитарна анемія, часто зменшення кількості нейтрофілів, нормальна або підвищена кількість лімфоцитів, збільшення кількості моноцитів і еозинофілів;

5) ліпідограма — зниження концентрацій загального холестерину, холестерину ЛПНЩ і тригліцеридів;

6) підвищення активності АЛТ і лужної фосфатази;

7) невелике підвищення концентрацій загального та іонізованого кальцію у сироватці крові.

3. Візуалізаційні методи: УЗД щитоподібної залози — визначення розміру залози і діагностика зобу, візуалізація вогнищевих змін щитоподібної залози, вибір місця біопсії (у чому додатково може допомогти еластографія →розд. 9.4) і оцінка розташування голки під час ТПАБ. Сцинтиграфія щитоподібної залози — диференціація автономного вузла (підвищена вогнищева йоднакопичувальна здатність) і підгострого тиреоїдиту (дуже низька йоднакопичувальна здатність) з іншими причинами гіпертиреозу (сцинтиграфія з технецієм); дігностика загрудинного зобу і оцінка йоднакопичувальної здатності при плануванні лікування гіпертиреозу радіоактивним йодом (сцинтиграфія з йодом). Підготовка до дослідження: припиняється застосування антитиреоїдних ЛЗ на ≥5 днів, а прийом L-T4 (якщо пацієнт приймає з приводу зобу) — на 3 тиж. перед дослідженням; треба запитати про прийом інших ЛЗ, що містять йод (зменшують йоднакопичувальну здатність щитоподібної залози); сцинтиграфія з йодом виконується натще. РГ грудної клітки або прицільна РГ трахеї — оцінка зміщення і компресії трахеї збільшеним вузловим зобом; діагностика загрудинного зобу. МРТ шиї і грудної клітки — оцінка розміру загрудинного зобу (при КТ розмір може бути завищений). КТ або МРТ очниць у випадку тиреоїдної офтальмопатії при ДТЗ — дозволяє виявити ознаки ураження очних м´язів.

4. Цитологічне дослідження: оцінка вузла щитоподібної залози як злоякісного (рак щитоподібної залози), підозрілого або доброякісного, з метою визначення показів до хірургічного лікування. Можна не проводити ТАПБ у пацієнта з вираженим або субклінічним гіпертиреозом, та з вузлом

Діагностичні критерії

2. Явний гіпертиреоз

2) вторинний — підвищення рівнів FТ4 і FT3, а рівень ТТГ — у межах норми або підвищений.

3. Тиреотоксичний криз: може виникнути у пацієнта з недіагностованим або недостатньо лікованим гіпертиреозом; необхідно підозрювати у кожному випадку раптового погіршення загального стану у пацієнта з гіпертиреозом (ТТГ Проведіть оцінку ризику тиреотоксичного кризу за шкалою Бурха-Вартовського (Burch-Wartofsky):

1) температура тіла: 38–38,5 °С — 5 балів, 38,6–39 ºС — 10 балів, 39,1–39,5 ºС — 15 балів, 39,6–40 °С — 20 балів, 40,1–40,6 °С — 25 балів, >40,6 °С — 30 балів;

2) симптоми з боку нервової системи: відсутні — 0 балів, легкі (збудження) — 10 балів, помірні (делірій, психоз, або виражена сонливість) — 20 балів, тяжкі (судоми або кома) — 30 балів;

3) симптоми з боку травної системи: відсутні — 0 балів, помірні (діарея, нудота, блювання або біль у животі) — 10 балів, тяжкі (жовтяниця неясної етіології) — 20 балів;

4) симптоми з боку серцево-судинної системи:

б) застійна серцева недостатність: відсутня – 0 балів, легка (набряки гомілок) — 5 балів, середня (крепітація у нижніх відділах легень) — 10 балів, тяжка (набряк легень) — 15 балів;

в) фібриляція передсердь: відсутня — 0 балів, наявна — 10 балів.

5) чинник, що сприяє розвитку кризу, у пацієнтів без лікування або з невідповідно лікованим гіпертиреозом: гостра інфекція, травма, оперативне втручання, пологи, кетоацидоз, інфаркт міокарда, інсульт або транзиторна ішемічна атака (ТІА), лікування радіоактивним йодом (рідко) або введення контрастних речовин: відсутній — 0 балів, наявний — 10 балів.

Інтерпретація результату:25 балів — тиреотоксичний криз малоймовірний; 25–44 балів — загроза тиреотоксичного кризу: слід провести ретельну клінічну оцінку перед прийняттям рішення про початок агресивної терапії; ≥45 балів — висока ймовірність тиреотоксичного кризу: необхідно негайно розпочати агресивну антитиреоїдну і підтримуючу терапію.

Диференційна діагностика

Диференційний діагноз необхідний з огляду на відмінності у перебігу захворювання і критеріях вибору лікування. Порушення функції щитоподібної залози необхідно диференціювати в залежності від рівнів ТТГ і FТ4 у сироватці →рис. 9.2-2 і на підставі результатів інших досліджень →табл. 9.2-1.

Рисунок 2. Диференційна діагностика дисфункції щитоподібної залози на основі концентрації ТТГ i FT4 у сироватці

Критерії

Дифузний токсичний зоб

Неаутоімунний гіпертиреоз (вузловий токсичний зоб, одиничний автономний вузол)

рецидиви гіпертиреозу; AITD, або інші аутоімунні хвороби в родині чи у самого пацієнта

нетоксичний зоб в анамнезі

немає диференційно-діагностичних ознак

ознаки судинного зобу б

вузловий зоб або одиничний вузол

ознаки орбітопатії (імунного запального процесу), маніфестна орбітопатія — у 20–30 %, злоякісний екзофтальм — у 2–3 %

очні симптоми, що виникають внаслідок збудження симпатичної нервової системи (ретракція повік) — не заперечують діагноз

лабораторні дослідження функції щитоподібної залози

↓ ТТГ, ↑ FT4 (рідше ↑ FT3), без диференційних ознак

у 15 % пацієнтів (старшого віку)

УЗД щитоподібної залози

дифузна гіпоехогенність паренхіми б

сцинтиграфія щитоподібної залози

без виражених вогнищевих змін, часто виявляються дрібні неоднорідні нагромадження маркеру

виявляються ділянки автономної активності і неактивні ділянки

a Відсутність зобу не є диференційною ознакою.

б У 1/4 хворих можуть бути наявні вузли.

в ознака зі значно меншою чутливістю і специфічністю, аніж TRAb
↑ підвищення концентрації, ↓ зниження концентрації, АIТD — аутоімунна хвороба щитоподібної залози

Слід пам’ятати про рідкісні причини гіпертиреозу: хашітоксикоз →розд. 9.3.1, підгострий тиреоїдит, німий або післяпологовий тиреоїдит, трофобластична хвороба, тиреотоксикоз, індукований йодом чи прийомом аміодарону (→розд. 9.3.2, →табл. 9.2-2), або спричинений деструкцією паренхіми щитоподібної залози під впливом інших ЛЗ (інтерферон альфа, інтерлейкін-2, інгібітори тирозинкінази, літій), гормонально-активні метастази раку щитоподібної залози, струма яєчника. Виключіть прийом лікарських препаратів, що містять біотин (вітамін H), оскільки він може впливати на результати визначення ТТГ і FT4, внаслідок чого виникає підозра на наявність гіпертиреозу.

Тип I

Тип II

хвороба щитоподібної залози в анамнезі

вузловий зоб або ДТЗ (зазвичай, недіагностовані)

надлишок йоду → підвищення синтезу ГЩЗ

токсичний вплив аміодарону (запалення) → пошкодження тиреоцитів і вивільнення ГЩЗ

УЗД щитоподібної залози + доплер

щитоподібна залоза часто збільшена, можливі вогнищеві зміни; посилення перфузії
підвищення кровоток

щитоподібна залоза у межах норми; ослаблення перфузії
зниження кровотоку

підвищені при ДТЗ

фармакологічне лікування a

напр., тіамазол 40–60 мг/добу і перхлорат натрію (7–14 днів) 300 мг 3 × на день (пригнічує накопичення йоду в щитоподібній залозі); зважити можливість радикального лікування

напр., преднізон 40–60 мг/добу впродовж 1–3 міс., з подальшим зменшенням дози протягом наступних 2 міс.

a Детальніше →розд. 9.3.1.2. Якщо неможливо провести диференційну діагностику цих типів, і нічого невідомо про стан щитоподібної залози перед застосуванням аміодарону, або якщо ви підозрюєте змішану форму (співіснування АІТ I та II типів) — можна застосувати комбіноване лікування: розпочати з тіамазолу та перхлорату натрію, а при відсутності поліпшення — додати ГК.

При диференційній діагностиці вторинного гіпертиреозу необхідно брати до уваги аденому гіпофізу, що секретує ТТГ, а також стани, які перебігають з підвищенням рівня FТ4 без пригнічення секреції ТТГ: синдром високого Т4 і синдром резистентності до гормонів щитоподібної залози, при яких антитиреоїдне лікування не показане.

Диференційний діагноз гіпертиреозу з екзогенним тиреотоксикозом, індукованим ненавмисним або навмисним передозуванням левотироксину (L-T4): при екзогенному тиреотоксикозі — низька концентрація тиреоглобуліну в сироватці крові, знижена йодонакопичувальна здатність щитоподібної залози і, як правило, немає ознак зобу, а рівень FT4 значно перевищує рівень FT3; також можна визначити концентрацію тироксину в калі.

Найважливішим критерієм діагностики гіпертиреозу у вагітних є підвищена концентрація FT4 і/або FT3 (або T3) з одночасним пригніченням секреції ТТГ (використовуйте референтні значення, встановлені для періоду вагітності); цю патологію слід диференціювати з тиреотоксикозом вагітних, який в цілому не потребує лікування і самостійно минає до 20-го тиж. вагітності.

Вибір лікування залежить від причини гіпертиреозу →табл. 9.2-3, →розд. 9.2.1, розд. 9.2.2, розд. 9.2.3, його перебігу і рішення пацієнта.

При субклінічному гіпертиреозі, спричиненому лікуванням L-Т4, алгоритм дій залежить від показів до застосування даного ЛЗ. У хворих із маніфестним раком щитоподібної залози → при наявності симптомів гіпертиреозу слід призначити β-блокатор (дуже часто є ефективним), і тільки після цього зважити можливість зменшення дози L-Т4. При субклінічному гіпертиреозі у пацієнта, лікованого у зв’язку з гіпотиреозом або нетоксичним зобом → слід негайно зменшити дозу L-Т4.

Причина гіпертиреозу

ББ

T

131 I

Оп

дифузний токсичний зоб (ДТЗ)

легка тиреоїдна орбітопатія

a

активна тиреоїдна орбітопатія помірного або тяжкого ступеня

зі встановленим діагнозом або з підозрою на злоякісний вузол

б

рецидив ДТЗ після оперативного лікування у минулому

вузловий токсичний зоб

невеликий зоб без стиснення дихальних шляхів, доброякісний процес

великий зоб, після біопсії вогнищевих уражень — доброякісний процес

зоб зі встановленим діагнозом або з підозрою на злоякісний вузол

б

одиничний автономний вузол

прицільна ТАПБ — доброякісне ураження або підозра на фолікулярну неоплазію без факторів ризику злоякісності

в

встановлено діагноз раку щитоподібної залози (дуже рідко)

б

г

тихий або післяпологовий (латентний)

на початкових стадіях тиреоїдиту Хашімото

гіпертиреоз у вагітниx д

e

є

відсутність показів ад’ювантний метод метод, який застосовується метод, якому надається перевага протипоказаний метод

a З метою захисту перед збільшенням тяжкості орбітопатії призначають ГК п/о, найчастіше преднізон у дозі 0,3–0,5 мг/кг м. т./добу (напр., 30 мг/добу) протягом 1 міс., а в подальшому поступово зменшують дозу таким чином, щоб відмінити ЛЗ протягом 3-х міс.

б Після оперативного лікування раку в цілому необхідно приймати 131 I.

в Лікування 131 I допускається також у випадку підозри на фолікулярну пухлину щитоподібної залози при прицільній ТАПБ, якщо немає клінічних ознак злоякісності. Ризик раку в істинному одиничному гарячому вузлі становить 2 % (його слід диференціювати від одиничної автономної ділянки при токсичному вузловому зобі).

г Залежно від типу; при I типі часто показане додаткове призначення перхлорату натрію, при II типі передусім застосовують ГК.

д Диференціюйте з тиреотоксикозом вагітних, який рідко потребує лікування.

e Використовуйте тільки в тому разі, якщо лікування необхідне, і у значно нижчих дозах; в I триместрі вагітності — бажано застосувати пропілтіоурацил.

є Лише, якщо показання до операції виникають через компресію або встановлення діагнозу злоякісного зобу.

ББ — β-блокатор, 131 I — лікування радіоактивним йодом, Оп — операція на щитоподібній залозі, ТАПБ –тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія, T — тіонаміди (препарат першого ряду — тіамазол)

Довготривале і радикальне лікування

Фармакологічне лікування

Може бути основним методом лікування гіпертиреозу або підготовкою до радикального лікування (радіоактивним йодом або хірургічного).

1) тіамазол: п/о — препарат першого вибору, початково 20–40 мг/добу (у 2 прийоми); зазвичай, дозу знижують через 3–6 тиж. (час до досягнення еутиреозу — до 6 тиж.), підтримуюча доза 2,5–10 мг/добу, зазвичай — 1 × на день; при тяжкому гіпертиреозі до 60 мг/добу п/о у 2–3 прийоми (при амбулаторному лікуванні), а при загрозі тиреотоксичного кризу (в умовах стаціонару) — до 120 мг/добу п/о або в/в. У вагітних з гіпертиреозом, які уже отримують терапію тіамазолом, необхідно якнайшвидше замінити даний препарат на пропілтіоурацил (перерахунок дози складає 1:20, напр. 5 мг/добу тіамазолу → 100 мг/добу пропілтіоурацилу). У вагітних, що отримували терапію з приводу дифузного токсичного зобу, та знаходяться у стані еутиреозу, дозволено розглянути можливість відміни антитиреоїдного ЛЗ →розд. 9.2.1. Якщо лікування починається вже після 16-го тиж. вагітності — можна застосовувати тіамазол (використовується мінімальна ефективна доза; не слід одночасно призначати L-T4).

2) пропілтіоурацил — ЛЗ другого вибору (зазвичай не рекомендований, за винятком особливих ситуацій, з огляду на повідомлення про випадки серйозного ураження печінки і смерті); деякими авторами вважається препаратом першого вибору лише серед жінок до 16-го тижня вагітності (вважається більш безпечним для плоду в цьому періоді), якщо прийом антитиреоїдного ЛЗ необхідний; після 16-го тижня вагітності продовжувати лікування пропілтіоурацилом, чи замінити його на тіамазол. Також використовується, як виняток, при алергії на тіамазол (у 50 % випадків немає перехресної реакції). Спочатку — 100–150 мг кожні 8 год (у вагітних жінок 100 мг/добу), доза знижується через 4–8 тиж. (час до досягнення еутиреозу довший, ніж у випадку тіамазолу — до 10–17 тиж.), підтримуюча доза 50–150 мг/добу; у вагітних жінок дозу слід зменшити якомога швидше після досягнення рівня FT4, близького до верхньої межі норми (напр., на 10 % вище норми).

Контроль лікування:

1)оцініть регрес клінічних симптомів гіпертиреозу — швидке покращення може свідчити про необхідність більш раннього зниження дози антитиреоїдного ЛЗ;

2) визначте концентрації ТТГ і FТ4 через 3–6 тиж. від початку лікування; якщо симптоми тиреотоксикозу вже усунуто, а FT4 знаходиться на нижній межі або нижче норми → необхідно зменшити дозу антитиреоїдного ЛЗ (рівень ТТГ може бути надалі знижений); нормалізація рівня ТТГ є сигналом, що необхідно швидко знизити дозу ЛЗ;

3) наступне дослідження виконайте через наступні 3–6 тиж.; якщо гіпертиреоз не тривав довго, визначте лише ТТГ; у разі тривалого блоку секреції ТТГ результат може бути неінформативним — необхідно керуватися рівнем FT4.

Під час лікування антитиреоїдним ЛЗ не рекомендовано регулярно контролювати лейкоцитарну формулу; виконання даного дослідження необхідне у випадку підозри на нейтропенію або агранулоцитоз.

Побічні ефекти:

1)рідкісні, але беззастережно вимагають відміни тіонаміду: агранулоцитоз, апластична анемія; гострий гепатит (пропілтіоурацил), холестатична жовтяниця (тіамазол); васкуліт з наявністю антитіл ANCA і вовчанкоподібний синдром;

2) не вимагають негайного припинення лікування похідними тіонаміду: свербіж, висип, кропив’янка, іноді значно виражені шкірні симптоми (рекомендується застосувати антигістамінні препарати і зменшити дозу, або замінити тіонамід); біль у м’язах і суглобах (у разі артриту розглянути можливість відміни антитиреоїдного ЛЗ ); гарячка ( не застосовуйте саліцилатів ; слід повідомити пацієнта, що завжди, коли з’являється гарячка і фарингіт, необхідно виконати загальний аналіз крові та звернутися за консультацією до лікаря; якщо кількість лейкоцитів у межах норми — можна продовжувати антитиреоїдне лікування); порушення смаку, нудота і блювання (слід зменшити дозу тіонаміду і призначити у декілька прийомів); незначне підвищення активності трансаміназ у сироватці (необхідно призначити мінімальну ефективну дозу і запланувати контрольні дослідження; відмінити ЛЗ при підвищенні рівня АЛТ у 3 рази вище норми); транзиторна гранулоцитопенія або тромбоцитопенія (зменшити дозу тіонаміду, запланувати контрольні дослідження).

2. Інші ЛЗ, що знижують рівень гормонів щитоподібної залози. Не можуть широко застосовуватися з огляду на їх небажані ефекти. Призначаються лише на короткий час і тільки у певних ситуаціях: коли тіонаміди протипоказані (напр., з приводу агранулоцитозу); при лікуванні тиреотоксичного кризу →нижче; коли потрібно забезпечити контроль над гіпертиреозом.

1) Йод у йодиді калію (неорганічний йод) — у вигляді розчину Люголя (8 мг йоду в 1 краплі) або насичений розчин йодиду калію (SSKI [saturated solution KI]; 50 мг йоду у 1 краплі); знижує синтез і вивільнення ГЩЗ; використовується при лікуванні тиреотоксичного кризу і, іноді, під час підготовки до операції на щитоподібній залози у хворих з ДТЗ з судинним зобом і без вузлів щитоподібної залози. Не рекомендується використовувати при йод-індукованому тиреотоксикозі і при плануванні лікування радіоактивним йодом (йоднакопичувальна здатність буде знижена на ≥6 міс.).

2) Йодовмісна контрастна речовина (органічний йод) — іогексол в/в; йопаноенова кислота і йоподат натрію п/о; гальмує перетворення Т4 у Т3, а вивільнений з нього неорганічний йод знижує синтез і секрецію ГЩЗ; застосовується, переважно, при лікуванні тиреотоксичного кризу.

3) Карбонат літію — знижує секрецію ГЩЗ шляхом пригнічення протеолізу тиреоглобуліну; застосовується п/о 750–900 мг/добу при лікуванні тиреотоксичного кризу або, іноді, тяжкого гіпертиреозу (особливо, якщо тіонаміди протипоказані), хоча препарат зареєстрований виключно для використання за психіатричними показаннями; вимагає контролю рівня препарату у сироватці.

4) Перхлорат натрію — гальмує транспорт йоду до щитоподібної залози і може використовуватися при лікуванні йод-індукованого тиреотоксикозу; дозволено застосовувати нетривало (

5) Глюкокортикостероїди — пригнічують конверсію Т4 у Т3; напр., дексаметазон п/о 8 мг/добу у 2–3 прийоми — коли необхідно терміново нормалізувати рівень ГЩЗ (використання у поєднанні з тіонамідом і неорганічним йодом дозволяє значно знизити або нормалізувати FT3 протягом 24–48 год);

3. β-блокатори. Покази: тахікардія (у спокої >90/хв) і надшлуночкова аритмія, ретракція повік, тремор рук, підвищена пітливість. Якщо для ефективності достатньо самих лише антитиреоїдних ЛЗ, не потрібно застосовувати β-блокатори. Зазвичай, використовується пропранолол п/о 10–40 мг 3 × на день, вищі дози при лікуванні тиреотоксичного кризу; рідше β 1 -селективні ЛЗ — атенолол (25–100 мг/добу, 1–2 × на день), метопролол (25–50 мг 2–3 × на день або табл. з пролонгованим вивільненням 1 × на день), або інший β-адреноблокатор, який пацієнт застосовував раніше згідно з кардіологічними показаннями.

Лікування радіоактивним йодом ( 131 I)

1. Механізм дії і ризик: 131 I емітує β- і γ- випромінювання. β-випромінювання незворотно пошкоджує клітини щитоподібної залози, має невеликий діапазон дії (≈2 мм) і його вплив обмежується щитоподібною залозою. Частина введеного 131 I, яку не поглинула щитоподібна залоза, швидко виводиться з сечею; експозиція органів, чутливих до випромінювання (кісткового мозку, статевих залоз) — невелика.

2. Протипокази: вагітність та грудне вигодовування, встановлений діагноз або підозра на злоякісний новоутвір щитоподібної залози, що супроводжується гіпертиреозом (необхідне хірургічне втручання), нездатність дотримуватись рекомендованих запобіжних заходів (напр., планування вагітності протягом 6 міс. після лікування), а також супутня активна офтальмопатія помірного або тяжкого ступеня.

3. Заходи безпеки: перед прийомом 131 I необхідно (до 48 год) виключити вагітність (це обов’язок лікаря, який проводить лікування); у зв’язку з γ-випромінюванням, яке випускає 131 I, накопичений щитоподібною залозою, пацієнт протягом 1–2 тиж. повинен уникати контакту з маленькими дітьми і вагітними жінками, щоб не наражати їх на вплив іонізуючого випромінювання. Після закінчення лікування пацієнтка не повинна вагітніти протягом 6 міс. (за ATA протягом 4–6 міс.); 3–4-місячна контрацепція рекомендується чоловікам після терапії 131 I. Відсутній ризик тривалого погіршення репродуктивної функції або вроджених вад у потомства, тому молодий вік не є протипоказанням для лікування 131 I. У хворих з легкою формою тиреоїдної офтальмопатії терапія 131 I проводиться одночасно з профілактичною терапією кортикостероїдами →нижче.

4. Підготовка до 131 I терапії:

1) припинити прийом тіамазолу за 5–7 днів до запланованого лікування, а пропілтіоурацилу — за місяць;

2) перевірити йоднакопичувальну здатність щитоподібної залози (з метою планування необхідної активності 131 I — радіочутливість щитоподібної залози відрізняється при ДТЗ та інших формах гіпертиреозу);

3) оцінити ступінь компресії збільшеної щитоподібної залози на трахею — РГ грудної клітки або прицільна РГ трахеї;

4) необхідно виключити вагітність безпосередньо перед прийомом 131 I (негативний результат тесту на вагітність);

5) поінформувати пацієнта про необхідність прибути натще ( 131 I приймається п/о) і подальші дії (у т. ч., про принципи безпеки та інші вимоги радіаційного захисту).

5. Заходи після лікування 131 I: еутиреоз розвивається в інтервалі від 6 тиж. до 6 міс. після прийому 131 I, частина пацієнтів вимагає на цей час продовження лікування антитиреоїдними ЛЗ (слід розглянути у пацієнтів похилого віку, із супутніми захворюваннями серцево-судинної системи, з огляду на ризик транзиторного загострення гіпертиреозу, як правило, протягом декількох тижнів після прийому 131 I).

6. Показання до повторної 131 I-терапії: збереження гіпертиреозу після 6 міс. або його рецидив. Остаточна оцінка ефективності лікування — через рік.

7. Моніторинг функції щитоподібної залози: необхідний для ранньої діагностики та лікування гіпотиреозу (можливий наслідок 131 I-терапії; найвищий ризик — при ДТЗ, найменший — при наявності одиничного автономного вузла). Контролюйте концентрації ТТГ і вільних фракцій ГЩЗ в сироватці крові кожні 4–6 тиж. протягом 6 міс. або коротше, до виникнення гіпотиреозу і адекватної його компенсації за допомогою L-T4. Тоді контрольні дослідження слід виконувати рідше — кожні 6–12 міс.

Оперативне лікування (тиреоїдектомія)

1. Покази:

1) абсолютні — встановлений діагноз або підозра на злоякісну пухлину щитоподібної залози з супутнім гіпертиреозом;

2) відносні — альтернатива лікуванню 131 I (перевага надається операції при наявності симптомів компресії при великому вузловому зобі і великих гормонально-неактивних вузлах, або при загрудинному зобі).

2. Підготовка

1) планова операція — якщо гіпертиреоз раніше не був лікований, застосуйте тіамазол у повній дозі протягом ≥4–6 тиж. до усунення симптомів тиреотоксикозу і нормалізації рівнів вільних ГЩЗ у сироватці крові; при необхідності проведення операції в більш ранні терміни — навіть 2 тиж. лікування значно полегшують симптоми і убезпечують перед розвитком ускладнень. Зниження рівня ТТГ не є протипоказом до операції (це наслідок попереднього сильного пригнічення функції гіпофізу надлишком ГЩЗ). У пацієнтів із судинним зобом використання розчину Люголя може полегшити оперативне лікування за рахунок зменшення зобу і його кровопостачання: протягом 7–10 днів перед операцією слід призначити 3–7 крапель розчину Люголя 3 × на день; якщо зоб великих розмірів → поступово збільшувати до 10–15 крапель 3 × на день; замість розчину Люголя можна застосовувати насичений розчин йодиду калію (SSKI) 1–2 краплі 3 × на день. У пацієнтів з вузловим токсичним зобом або з одиничним токсичним вузлом застосовувати йод перед операцією не рекомендується. При наявності вузлів щитоподібної залози, у випадку діагностування раку щитоподібної залози при гістологічному дослідженні після операції, протягом декількох місяців не можна виконувати діагностику або лікування з використанням 131 I через зниження йоднакопичувальної здатності.

2) ургентна операція — може вимагати використання високих доз йоду, ГК, β-блокатора і, при необхідності, холестираміну, як при лікуванні тиреотоксичного кризу →нижче.

3. Обсяг операції: залежить від причини гіпертиреозу і ризику злоякісності (ДТЗ, токсичний вузловий зоб, рак щитоподібної залози); це може бути субтотальна тиреоїдектомія (залишається 2–4 мл паренхіми щитоподібної залози з кожного боку), тотальна гемітиреоїдектомія з видаленням перешийка, гранично субтотальна тиреоїдектомія (якщо залишковий об’єм залози складає

4. Ускладнення оперативного лікування: стійкі (тривалістю >12 міс.), рідко зустрічаються (частіше — після тотальної тиреоїдектомії або після повторної тиреоїдектомії); частіше це транзиторні порушення, що, як правило, минають через декілька тижнів або місяців: гіпопаратиреоз →розд. 10.1.1; ушкодження поворотного гортанного нерву і парез голосових зв’язок (зазвичай, однобічний, що призводить до захриплості, дуже рідко двобічний парез зі значною респіраторною дисфункцією, що може вимагати термінової трахеотомії).

5. Замісна терапія L-T4 після операції: починайте лікування L-T4 з дози ≈1,6 мкг/кг м. т. 1 × на день, дещо нижчої у пацієнтів похилого віку або із серцевими захворюваннями. Після закінчення 6–8 тиж. лікування слід проконтролювати концентрацію ТТГ у сироватці крові і, при необхідності, модифікувати дозу. Визначайте концентрацію ТТГ кожні 1–2 міс. до стабілізації його рівня включно, а потім ≥1 × в рік. При гемітиреоїдектомії рішення щодо застосування L-тироксину залежить від концентрацій ТТГ і FT4 через 4–6 тиж. після операції. Також необхідно виключити розвиток вторинного гіпопаратиреозу, як ускладнення тиреоїдектомії.

Лікування тиреотоксичного кризу (гіперметаболічного)

Розпочинайте негайно, ще до лабораторного підтвердження діагнозу і продовжуйте у відділенні інтенсивної терапії.

1. Медикаментозна терапія

1) зниження концентрації ГЩЗ у сироватці:

а) тіамазол в/в 40–80 мг 3 × на день або п/о 30 мг 4 × на день (через шлунковий зонд) або per rectum;

б) якомога скоріше необхідно дати йод (якщо криз не був викликаний експозицією до йоду), але в інтервалі ≥1 год після прийому антитиреоїдного ЛЗ (щоб не використовувався для синтезу нових ГЩЗ) — п/о насичений йодид калію (SSKI) 800–1000 мг/добу у 4 прийоми (4–5 крапель 4 × на день) або розчин Люголя (10–30 крапель 2–4 × на день); або в/в іогексол 0,6 г (2 мл) 2 × на день;

2) β-блокатор, напр., пропранолол в/в 2 мг протягом 2 хв, можна повторити через кілька хвилин, надалі 2 мг кожні 4 год, або п/о 40–80 мг 3–4 × на день (також незначно пригнічує конверсію Т4 у Т3);

3) гідрокортизон в/в 50–100 мг 4 × на день (окрім протишокових заходів пригнічує конверсію Т4 у Т3);

4) антибіотики в/в при найменшій підозрі на інфекцію (емпірична антибактеріальна терапія до отримання результатів посівів);

5) седативні або протисудомні ЛЗ — у разі потреби.

2. Оксигенотерапія 2 л/хв через назальний катетер, у разі потреби — більш інтенсивна оксигенотерапія; слід проводити моніторинг функції дихання і, при необхідності, застосувати допоміжну вентиляцію в умовах відділення інтенсивної терапії.

3. Лікування водно-електролітних порушень під контролем центрального венозного тиску та біохімічних досліджень, що виконуються кожні 12 год; також вводиться проводиться інфузія 10 % розчину глюкози (компенсує втрати печінкового глікогену).

4. Зниження підвищеної температури тіла: застосовуються холодні компреси і парацетамол, або рідше — НПЗП (саліцилати протипоказані — блокують зв’язування Т4 з білком-носієм TЗГ [TBG]).

5. Інтенсивне лікування хвороби, що спричинила тиреотоксичний криз: напр., інфекції, кетоацидозу, ТЕЛА та ін.

6. Антитромботична профілактика →розд. 2.33.3 при наявності показів, напр., фібриляція передсердь →розд. 2.6.6, тяжка серцева недостатність, іммобілізація.

7. Плазмаферез: необхідно розглянути необхідність при неефективності лікування протягом 24–48 год. Летальність при тиреотоксичному кризі становить 30–50 %, тому стратегія раннього і ефективного лікування гіпертиреозу має на меті запобігання розвитку цього ускладнення.

8. Клінічне харчування: метою є профілактики посиленого катаболізму.

Виникають через надлишок ГЩЗ у результаті опосередкованого впливу (напр., інсульт у пацієнтів з фібриляцією передсердь, індукованою гіпертиреозом) або безпосереднього впливу — як гострого (тиреотоксичний криз — загрозливе для життя ускладнення), так і хронічного (фібриляція передсердь, остеопоротичні переломи). Ризик переходу фібриляції передсердь у постійну форму при гіпертиреозі збільшується в ≈3 рази, а спроби відновлення синусового ритму неефективні до моменту ліквідації тиреотоксикозу. Збільшення захворюваності та смертності від серцево-судинних причин пов’язане з підвищеним ризиком розвитку порушень серцевого ритму, тромбоемболічних ускладнень при фібриляції передсердь, посиленням симптомів ішемічної хвороби серця і загостренням серцевої недостатності.