Трофічна виразка

Трофічна виразка – це відкрита рана на шкірі або слизовій, що виникла після відторгнення відмерлих тканин і не загоюються протягом 6 і більше тижнів. Причина розвитку трофічної виразки – місцеве порушення кровообігу або іннервації тканин. Трофічні виразки розвиваються на тлі різних захворювань, відрізняються наполегливою тривалим перебігом і практично не піддаються лікуванню. Діагностика проводиться ультразвуковими методами (УЗДГ, УЗДС вен). Одужання безпосередньо залежить від перебігу основного захворювання і можливості компенсації порушень, які призвели до виникнення виразки.

Причини

Порушення венозного кровотоку, викликане захворюванням венозної системи, призводить до депонування крові в нижніх кінцівках. Кров застоюється, в ній накопичуються продукти життєдіяльності клітин. Харчування тканин погіршується. Шкіра ущільнюється, спаивается з підшкірної клітковиною. Розвиваються дерматити, мокнуча або суха екзема.

Через ішемії погіршується процес загоєння ран і подряпин. В результаті найменше пошкодження шкіри при хронічної венозної недостатності може стати причиною розвитку тривало поточної, погано піддається лікуванню виразки. Приєднання інфекції ускладнює перебіг захворювання і призводить до розвитку різних ускладнень.

Трофічна виразка венозної етіології

Виникнення трофічних виразок може бути обумовлено будь-яким захворюванням поверхневих або глибоких вен, що супроводжується хронічною венозною недостатністю. При постановці діагнозу дуже важлива хвороба, яка викликала утворення виразки, оскільки тактика лікування і прогноз в значній мірі залежить від характеру основної венозної патології.

Симптоми трофічної виразки

Розвитку трофічної виразки венозної етіології передує поява характерних ознак прогресуючої поразки венозної системи.

1. Спочатку пацієнти відзначають посилення набряків і відчуття тяжкості в області литок.
2. Нічні м’язові судоми стають частішими.
3. З’являється свербіж, відчуття жару або печіння.
4. Посилюється гіперпігментація, її зона розширюється.
5. Накопичення в шкірі гемосидерин викликає екзему і дерматит.
6. Шкіра в ураженій області набуває лаковий вигляд, потовщується, стає нерухомою, напруженою і болючою.
7. Розвивається лімфостаз, що приводить до транссудації лімфи і утворення на шкірі дрібних крапельок, з вигляду нагадують росу.

Через деякий час в центрі ураженої ділянки з’являється білястий вогнище атрофії епідермісу (передвиразковий стан – білаатрофія). При мінімальному пошкодженні шкіри, яке може пройти для хворого непоміченим, в області атрофії утворюється невеликий виразковий дефект. У початковій стадії трофічна виразка розташовується поверхнево, має вологу темно-червону поверхню, покриту струпом. Надалі виразка розширюється і поглиблюється. Окремі виразки можуть зливатися між собою, утворюючи великі дефекти. Множинні запущені трофічні виразки в окремих випадках можуть утворювати єдину поверхню рани по всьому колу гомілки.

Лікування і догляд за венозними трофічними виразками

Процес поширюється не тільки вшир, але й углиб. Пенетрація виразки в глибокі шари тканин супроводжується різким посиленням болю. Виразкові ураження може захоплювати литкові м’язи, ахіллове сухожилля і периост передньої поверхні великогомілкової кістки. Периостит, ускладнений вторинною інфекцією, може перейти в остеомієліт. При пошкодженні м’яких тканин в області гомілковостопного суглоба виникає артрит з подальшим розвитком контрактури.

Характер виділень залежить від наявності вторинної інфекції і виду інфекційного агента. На початкових стадіях виділення геморрагическое, потім – каламутне з нитками фібрину або гнійне з неприємним запахом. Мацерація шкіри навколо трофічних виразок нерідко призводить до розвитку мікробної екземи.

Ускладнення

При інфікуванні виразки зростає небезпека виникнення ускладнень. Як правило, вторинна інфекція викликається умовно патогенними бактеріями. У літніх ослаблених хворих можливе приєднання грибкової інфекції, яка ускладнює перебіг захворювання, стає причиною швидкого прогресування трофічних розладів і погіршує прогноз.

Нерідко трофічні виразки супроводжуються піодермією, алергічним дерматитом. Може розвинутися лімфангіт, гнійний варікотромбофлебіт, бешиха, паховий лімфаденіт. В окремих випадках трофічна виразка ускладнюється флегмоною і навіть сепсисом. Рецидивирующая інфекція викликає ураження лімфатичних судин і призводить до розвитку вторинної лімфедеми.

Діагностика

Підтвердженням венозної етіології трофічної виразки є супутня варикозна хвороба і перенесений флеботромбоз. Про високу ймовірність перенесеного тромбозу глибоких вен свідчить наявність в анамнезі захворювань системи крові, прийому гормональних препаратів, катетеризацій і пункцій вен нижніх кінцівок, епізодів тривалої нерухомості при травмах, хронічних захворюваннях і хірургічних втручаннях.

• Типова локалізація венозної трофічної виразки – внутрішня поверхня нижньої третини гомілки.
• Шкіра навколо виразки ущільнена, пігментована.
• Нерідко спостерігається екзема або дерматит.
• При пальпації в зоні трофічних порушень можуть визначатися кратероподібної провали (місця, де через фасцію гомілки виходять змінені коммунікантние вени).
• Візуально виявляються варикозно розширені вени, найчастіше розташовані по медіальної і задньої поверхні гомілки і задньої поверхні стегна.

Для оцінки стану венозної системи проводяться функціональні проби, УЗДГ вен нижніх кінцівок, ультразвукове дуплексне дослідження. Для дослідження мікроциркуляції показана реовазограія нижніх кінцівок. Трофічні виразки венозної етіології часто розвиваються у літніх пацієнтів з цілим «букетом» супутніх захворювань, тому тактика лікування повинна визначатися тільки після всебічного обстеження хворого.

Лікування трофічної виразки

В процесі лікування трофічних виразок лікар-флеболог повинен вирішити цілий комплекс завдань. Потрібно усунути або по можливості мінімізувати прояви основного захворювання, які спричинили утворення виразки. Слід боротися з вторинною інфекцією і проводити лікування самої виразки.

Проводиться загальна консервативна терапія. Пацієнту призначають препарати для лікування основного захворювання (флеботонікі, антиагреганти і т. Д.), Антибіотики (з урахуванням чутливості мікрофлори). Місцево для очищення трофічних виразок застосовують ферменти, для боротьби з вторинною інфекцією – місцеві антисептики, після усунення запалення – ранозагоювальні мазеві пов’язки.

Хірургічне лікування проводиться після підготовки (загоєння виразки, нормалізація загального стану хворого). Виконують операції, спрямовані на відновлення венозного кровотоку в області поразки: шунтування, видалення варикозних розширених вен (мініфлебектомія, флебектомія).

Профілактика

Профілактичні заходи полягають в ранньому виявленні і своєчасному лікуванні варикозного розширення вен. Пацієнти, які страждають варикозом і посттромбофлебітичній хворобою, повинні використовувати засоби еластичної компресії (лікувальний трикотаж, еластичні бинти). Слід дотримуватися рекомендацій лікаря, уникати тривалих статичних навантажень. Хворим з хронічною венозною недостатністю протипоказаний працю в гарячих цехах, тривале переохолодження, робота в нерухомому стані. Необхідна помірне фізичне навантаження для стимуляції м’язової помпи гомілок.

Причини утворення трофічної виразки

Трофічна виразка являє собою поверхневий дефект покривних тканин, який з часом поширюється на більш глибокі тканини і не має тенденцій до загоєння. У більшості випадків трофічні виразки утворюються в результаті порушення харчування певної ділянки шкіри або слизової оболонки, нестачі кровопостачання або ж через порушення іннервації даній області.

Трофічні виразки не виникають спонтанно. На початкових стадіях розвитку патологічного процесу на покривних тканинах ураженої області виникає синюшна пляма, яка супроводжується свербінням, печінням і набряклістю і з часом переходить в поверхневу рану, що має властивість розростатися в глибину і в ширину замість загоєння. Трофічною виразкою прийнято називати будь-який дефект покривних тканин, що не загоюються довше восьми тижнів. Такі виразки небезпечні своїми ускладненнями, оскільки можуть привести до сепсису або навіть ампутації кінцівки. Лікувати їх слід своєчасно і під ретельним контролем лікаря.

Найбільш часто зустрічаються трофічні виразки стоп і гомілок. Приблизно в 70% випадків такі виразки викликані різними патологіями венозного русла кровообігу, такими як варикозне розширення вен. На другому місці за поширеністю серед причин трофічних виразок – облітеруючий атеросклероз (приблизно 8% випадків). Ще одним важливим фактором є наявність у хворого цукрового діабету, що приводить до виникнення різних дефектів покривних тканин приблизно в 3% випадків. Іншими причинами можуть стати тромбози, травми, порушення іннервації та ін. Важкими ускладненнями трофічні виразки супроводжуються приблизно в 3,5% випадків.

Причини утворення трофічної виразки

Утворення трофічної виразки є хронічним процесом. Слово «трофіка» означає харчування, тобто сама назва хвороби вказує на її походження. Незалежно від механізму розвитку, головною ланкою у виникненні трофічної виразки є локальне порушення клітинного і тканинного харчування. Це може бути викликано різними судинними, метаболічними, кров’яними або неврологічними розладами.

Варикозне розширення вен

Варикозне розширення вен посідає перше місце серед патологій, що призводять до утворення виразки. При розширенні вен значно порушується відтік венозної крові, що призводить до її застою в місці розширення. Ця кров заважає притоку свіжої артеріальної крові, багатої живильними речовинами, необхідними шкірі. Венозна кров не здатна живити клітини і тканини, тому при її застоюваннi шкіра не отримує потрібних їй елементів і, перебуваючи довгий час в умовах «голодування» починає поступово руйнуватися, утворюючи спочатку поверхневі рани, що поступово переходять у виразки.

Тромбоз вен
Тромбоз вен – ще одна поширена причина утворення трофічних виразок. Її механізм схожий з таким при варикозному розширенні вен. При утворенні тромбів просвіт судин значно звужується, що заважає нормальному відтоку крові. Застій крові, у свою чергу, перешкоджає надходженню поживних речовин до прилеглих тканин. Тривала відсутність харчування призводить до утворення трофічної виразки на даних ділянках шкіри.

Атеросклероз артерій
Атеросклероз являє собою утворення жирових бляшок на стінках артерій. Розростаючись протягом тривалого часу ці бляшки можуть повністю закрити просвіт кровоносної судини. Це серйозно погіршує приплив артеріальної крові до всіх тканин, які одержують кров з закупореної судини. У цих тканинах починають розвиватися різні патологічні процеси, такі як ішемія і гіпоксія. З часом шкіра на даних ділянках стає сухою, тонкою, і поступово покривається трофічними виразками.

Діабетична нейроангіопатія
Цукровий діабет є ендокринним захворюванням, пов’язаним з порушенням метаболізму глюкози в організмі. Він небезпечний безліччю ускладнень, одним з яких є порушення іннервації і структури судин. За даної хвороби стінки судин стають ригідними, їх будова змінюється, що приводить до порушення кровообігу в уражених ділянках кровоносного русла. При нестачі припливу артеріальної крові на шкірі виникають трофічні виразки. Також цукровий діабет небезпечний тим, що хворий часто не відчуває болю в області утворення виразки і не помічає її, що призводить до значного розростання розмірів і глибини виразки.

Інфекційні ураження шкіри
Різні шкірні інфекції, у поєднанні з локальним зниженням імунітету і порушенням харчування шкіри, можуть привести в утворенню трофічної виразки. Це пов’язано з тим, що деякі бактерії здатні руйнувати клітини шкіри і порушувати її структуру. А процеси відновлення не можуть компенсувати даний процес через порушення кровообігу і нестачі поживних речовин.