Аневризма аорти

1) за етіологією — атеросклеротичні, дегенеративні (синдром Марфана, синдром Елерса-Данлоса ІV типу, кістозна дегенерація аорти), післязапальна (хвороба Такаясу, гігантоклітинний артеріїт, артеріїт при системних захворюваннях, сифіліс, інфекційний ендокардит, сепсис), посттравматичні аневризми;

2) за формою — мішкоподібні (переважно у ділянці лівої підключичної артерії або нижньої стінки дуги аорти), веретеноподібні (значно частіші);

3) за будовою стінки — справжні аневризми, псевдоаневризми (стінку утворює адвентиціальна оболонка з оточуючими тканинами після розриву внутрішньої та середньої оболонки; найчастіше — посттравматичні);

4) за клінічною картиною — безсимптомні, симптомні, розрив аневризми;

5) за локалізацією — грудного відділу (найчастіше висхідної аорти), черевного відділу (нижче діафрагми; аневризми нижче рівня відходження ниркових артерій становлять ≈90 % аневризм аорти), торакоабдомінальні.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

Першим симптомом аневризми може бути емболічна подія — інсульт, ішемія нижніх кінцівок або кишківника, інфаркт нирки, синдром синіх пальців (гостра ішемія [іноді некроз] пальців стоп, що зумовлена дрібними емболами, які походять з порожнини аневризми).

1. Симптоми аневризми грудного відділу аорти: біль у грудній клітці та спині (у 25 % хворих без розшарування; зазвичай постійний, пронизуючий, часто — сильний), дисфагія (рідко), захриплість, кашель, задишка (іноді залежать від положення тіла), кровохаркання і рецидивуючі пневмонії, симптом Горнера. При аневризмі висхідної аорти або дуги аорти можуть з’являтися симптоми недостатності аортального клапана (часто з симптомами серцевої недостатності) або синдрому верхньої порожнистої вени.

2. Симптоми аневризми черевного відділу аорти: зазвичай відсутні; найчастіший симптом — це постійний, стискаючий біль у мезогастральній, гіпогастральній або поперековій ділянці, нагадує корінцевий біль (рухи не впливають на інтенсивність болю; може зменшуватись у положенні хворого лежачи із зігнутими у колінах ногами). Аневризму діаметром ≥5 см можна пропальпувати; часто — пальпаторно чутлива, особливо, якщо швидко збільшується. Над черевною аортою можна вислухати шуми.

3. Типовий перебіг: аневризми виявляють тенденцію до збільшення розмірів і розриву. Ризик розриву аневризми черевного відділу аорти впродовж 5 років становить: 2 % при діаметрі аневризми 50 мм і 40 % при діаметрі >60 мм. Збільшення діаметру аневризми на 5 мм впродовж 6 міс. удвічі підвищує ризик розриву. Аневризми грудного відділу аорти збільшуються, у середньому, на 0,1 см на рік (швидше — аневризми низхідної аорти, великі аневризми і при синдромі Марфана; при синдромі Лойса-Дітца навіть швидше, аніж 1 см на рік); ризик розриву впродовж року при діаметрі >60 мм становить 7 %, а при

Аневризми зазвичай виявляють випадково на підставі результатів візуалізаційних досліджень, що виконуються з інших показань:

1) РГ грудної клітки — розширення аорти (нормальний контур аорти не дозволяє виключити аневризму висхідної аорти);

2) ехокардіографія — трансторакальне дослідження є ефективним скринінговим дослідженням висхідної аорти, однак більш складною є візуалізація дуги аорти і низхідної аорти; черезстравохідне дослідження дозволяє оцінити всю грудну аорту, за винятком короткого сегмента дистального відділу висхідної аорти;

3) УЗД — базовий метод діагностики аневризм черевного відділу аорти;

4) ангіографія – КТ-ангіографія дозволяє точно визначити розміри (з точністю до 0,2 см) та обширність аневризми, а також анатомічну залежність між аневризмою та сусідніми органами і артеріями, що відходять від аорти (іноді цього достатньо для передопераційної оцінки хворого), окрім того дозволяє діагностувати супутнє розшарування, інтрамуральну гематому або пенетруючу виразку аорти; МР-ангіографія використовується для оцінки розмірів та обширності аневризми, якщо немає можливості виконати КТ-ангіографію; є особливо обгрунтованою в рамах періодичних контрольних досліджень, які проводять у молодих хворих, рідше використовується при гострих станах, не дає можливості візуалізувати кальцифікати; у деяких хворих перед ендоваскулярними операціями виконується аортографія з використанням каліброваного катетера;

5) внутрішньосудинне ультразвукове дослідження — оптимізує візуалізацію стінки аорти під час ендоваскулярного лікування.

У разі виявлення у хворого аневризми аорти на будь-якому рівні — проведіть дослідження всієї аорти з метою виключення супутніх аневризм в інших відділах, оцініть аортальний клапан (як правило, ехокардіографічно), і зважте необхідність виконання УЗД (доплер) периферичних артерій з метою пошуку аневризм.

1. Необхідно ліквідувати фактори ризику серцево-судинних захворювань: у першу чергу, припинити тютюнопаління і нормалізувати артеріальний тиск (

2. Діагностика і лікування ІХС перед плановим інвазивним лікуванням аневризми.

3. β-блокатори: тривале п/о застосування зменшує прогресування аневризм черевного відділу аорти діаметром >4 см, але не впливає на частоту розривів; також показані хворим з аневризмою грудного відділу аорти і синдромом Марфана.

4. Лозартан: пригнічує розширення кореня аорти у хворих з синдромом Марфана.

5. Хірургічне лікування: зазвичай — імплантація судинного протезу у місце аневризми. Показання: безсимптомні аневризми грудного відділу аорти діаметром >55 мм (висхідна аорта і дуга аорти) і >60 мм (низхідна аорта, але перевагу віддають ендоваскулярному лікуванню, якщо це можливо); при менших розмірах у хворих з сидромом Марфана та у хворих із двостулковим аортальним клапаном і факторами ризику (→рис. 2.8-2); безсимптомні аневризми черевного відділу аорти діаметром >55 мм (можливо, і менші аневризми — при локалізації нижче або на рівні відходження ниркових артерій, та більші — при локалізації вище цього рівня), аневризми, що швидко збільшуються (≥5 мм протягом 6 міс. або ≥7 мм впродовж року); усі аневризми, що викликають симптоми, або після розриву. Менші порогові значення для інвазивного лікування можна прийняти для хворих з невеликими розмірами тіла, в разі швидкого прогресування аневризми, недостатності аортального клапана, планованої вагітності або за бажанням хворого. Після операції рекомендовано контроль за допомогою УЗД (дуплексне сканування) або КТ кожні 5 років.

6. Ендоваскулярна імплантація стент-графту:

1) є можливою у випадку аневризми грудного відділу аорти, перевага надається при аневризмах низхідної аорти (показання: безсимптомні аневризми діаметром >55 мм);

2) у випадку безсимптомних і симптомних аневризм черевного відділу аорти — один з методів лікування, за наявності відповідних анатомічних умов;

3) у хворих, обтяжених високим хірургічним ризиком.

1. Скринінгові дослідження з метою виявлення аневризми черевного відділу аорти: виконуйте УЗД органів черевної порожнини у всіх чоловіків віком >65-ти років (можете зважити виконання у жінок віком >65-ти років), зважте його проведення у родичів 1-го ступеня хворих з аневризмою черевного відділу аорти. У разі діаметра аорти 26–29 мм рекомендовано наступне візуалізаційне дослідження через 4 роки.

2. Безсимптомна аневризма грудного відділу аорти: проведіть КТ-ангіографію або МР-ангіографію через 6 міс. після діагностування аневризми, наступні дослідження (тим же методом і у тому самому медичному закладі) раз на 12 міс. (якщо аневризма не збільшується) або кожні 6 міс. (якщо істотно збільшується при подальших дослідженнях).

3. Аневризма черевного відділу аорти: проведіть контрольне УЗД або КТ:

1) діаметр 30–39 мм — кожні 3 роки;

2) 40–44 мм — кожні 2 роки;

3) >45 мм — щороку.

4. Після оперативного лікування виконуйте контрольне УЗД (дуплексне сканування) або КТ кожні 5 років.

5. Після ендоваскулярної операції виконуйте візуалізаційне дослідження аорти (найкраще — КТ-ангіографія) через 1, 6 і 12 міс., а надалі 1 раз на рік; якщо через 24 міс. після втручання результати візуалізаційних досліджень стабільні і відсутнє підтікання, то у випадку грудного відділу аорти наступні візуалізаційнi дослідження виконуйте кожні 2 роки, а клінічну оцінку — щороку, тоді як у випадку черевного відділу аорти щороку слід виконувати УЗД методом дуплексного сканування, а КТ-ангіографію (без контрасту) — кожні 5 років.

1. Розрив аневризми: сильний постійний біль у грудній клітці або черевній порожнині зі швидким розвитком гіповолемічного шоку. Розриви аневризми грудної аорти відбуваються з кровотечею у: плевральні порожнини (переважно, у ліву), середостіння, порожнину перикарда (призводять до швидко прогресуючої тампонади серця), стравохід (рідко; призводять до загрозливого для життя кров’янистого блювання). Аневризми черевного відділу аорти розриваються з кровотечею у: заочеревинний простір (характерний симптомокомплекс — раптовий сильний біль у черевній порожнині та попереково-крижовій ділянці, гіповолемічний шок і гематома в ділянці промежини і калитки); черевну порожнину (крім болю у животі і симптомів шоку — збільшення окружності живота); дванадцятипалу кишку (рідко; масивна кровотеча з ШКТ); нижню порожнисту вену, ниркову або клубову вени (рідко; симптоми швидко прогресуючої серцевої недостатності зі збільшеним серцевим викидом).

2. Розшарування →розд. 2.23.

Лікування аневризми аорти

Аорта — це найбільш велика артерія організму, яка транспортує кров від серця до більш дрібних артерій, що прямують до всіх органів. Якщо має місце розширення аорти або випинання її стінки, говорять про аневризму аорти. Лікування цього патологічного стану може бути різним, але найчастіше мається на увазі хірургічне втручання.

Лікування аневризми аорти необхідне, бо вона може розірватися, а це небезпечно сильною кровотечею, розвитком гострої серцевої недостатності та рядом інших станів, які небезпечні для життя. Тому якщо діагностована «аневризма аорти», лікування не повинно відкладатися. Хоча в деяких випадках при малих розмірах аневризми та безсимптомному перебігу, може бути рекомендована вичікувальна тактика. При цьому лікування аневризми як такого немає, але стан знаходиться під контролем — кожні півроку проводиться обстеження, за допомогою якого з’ясовується, чи не прогресує патологія.

Однак якщо аневризма більше 5 см або вона проявляється больовими відчуттями та іншими симптомами, рекомендується оперативне втручання. Але й в цьому випадку можливі варіанти лікування аневризми аорти. Операція може бути мініінвазивною ендоваскулярною або ж проводитися відкритим способом.

Аневризма аорти, діагностика захворювання

При аневризмі аорти діагностика зазвичай включає рентгенографію та УЗД-дослідження. Вони дозволяють визначити постраждалу ділянку аорти та обчислити її розміри.

Більш точним методом є комп’ютерна томографія. З її допомогою можна точно визначити, чи є розшарування стінок, чи мають місце скупчення тромбів і з’ясувати інші важливі характеристики, уточнюючі стан і варіанти лікування.

При аневризмі аорти діагностика також використовує ангіографію, яка дозволяє більш детально дослідити кровоносні судини.

Аневризма серця, підготовка до операції

Коли точно діагностована аневризма серця, та операція необхідна, пацієнту призначаються діагностичні процедури, які допоможуть точно показати стан здоров’я його організму. Так може бути призначений ряд функціональних тестів, лабораторних аналізів та інших досліджень, які допоможуть зрозуміти, чи має місце недостатність в роботі якихось систем.

Також при аневризмі аорти серця підготовка до операції включає консультації фахівців різних профілів.

З вечора перед операцією пацієнта просять не вживати їжу. При необхідності проводиться очищення кишечника. Безпосередньо перед потраплянням до операційної пацієнту дають седативні препарати.

При діагнозі «аневризма» операція триває в середньому 2-3 години.

Як проходить операція на аорті

Якщо робиться відкрита операція на аорті, то для забезпечення доступу до місця втручання проводиться:

1. Розріз грудини, розріз між ребрами або розріз очеревини в залежності від місця локалізації аневризми.
2. Потім пошкоджена ділянка судини вирізається та на її місце вшивається протез. Існують різні види протезів, який саме буде використовуватися, зазвичай вирішує хірург.

Більш щадний метод хірургічного лікування — ендопротезування. Така малоінвазивна операція на аорті проводиться дистанційно. Доступ до місця втручання хірург отримує через підключичну або стегнову артерію. Він вводить та включає в кровообіг ендопротез, а аневризму виключає із загального кровотоку.

Відкрита операція обов’язково проводиться під загальним наркозом. Ендопротезування ж може здійснюватися під епідуральною анестезією.

Можливі ускладнення після операції аневризми аорти

Після того як проведена операція, аневризма аорти усунена, може виникнути ряд ускладнень.

Так відкритого типу операції по аневризмі аорти здатні стати причиною:

• інфаркту,
• кровотечі,
• гнійних процесів,
• запалення легенів,
• серцевої недостатності.

Однак зусиллями лікарів і медперсоналу робиться все можливе, щоб звести ймовірність виникнення подібних патологій до мінімуму.

Малоінвазивні операції переносяться легше та характеризуються значно меншою кількістю можливих ускладнень.

Важливо пам’ятати, що при діагнозі «аневризма аорти», операція є кращим рішенням в більшості випадків. Вона допомагає усунути небезпечну патологію та дозволяє повернути пацієнтові якість життя.